La aprobación del viernes por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de dos tratamientos innovadores de terapia genética para la anemia de células falciformes trajo un raro momento de esperanza y celebración a las personas afectadas por esta enfermedad sanguínea moribunda.
Pero no hay un camino claro hacia el nuevo terapias (tratamientos únicos tan efectivos en ensayos clínicos que han sido aclamados como curas) para llegar a los países donde vive la gran mayoría de las personas con anemia falciforme. Poco después de la aprobación, los fabricantes anunciaron precios de millones de dólares: 3,1 millones de dólares para Lyfgenia, producido por Bluebird Bio, e 2,2 millones de dólares para Casgevy, fabricado por Vertex Pharmaceuticals.
Lyfgenia se lanzará en los Estados Unidos. La cumbre fue dar prioridad a la obtención de la aprobación en seis países ricos –Estados Unidos, Italia, Gran Bretaña, Francia, Alemania y Arabia Saudita– que, de una estimaciónalbergan el 2% de la población mundial de células falciformes.
Tres cuartos de los pacientes con anemia falciforme en el mundo se encuentran en el África subsahariana. Se cree que varios millones de ellos están lo suficientemente enfermos como para beneficiarse de las nuevas terapias, en comparación con unos 20.000 en Estados Unidos.
Muchos pacientes africanos han seguido de cerca las noticias en línea sobre el éxito de los tratamientos en los ensayos clínicos. En Tanzania, la información sobre Casgevy se difundió hace unos meses a través de un grupo de WhatsApp que Shani Mgaraganza creó para madres de niños con anemia falciforme. Su hijo, Ramadhani, de 12 años, y su hija Nasra, de 10, padecen esta enfermedad hereditaria, que provoca episodios de dolor insoportable y daña sus órganos. Dijo que la terapia se sintió como un milagro.
“Todo el mundo decía: ‘Gracias a Dios, nuestros hijos van a estar bien’”, dijo.
Luego las madres descubrieron cuánto costaría. «Eso sería miles de millones de chelines tanzanos», dijo Mgaraganza. “Nadie puede permitírselo. Fue desmoralizador”.
La cuestión del acceso es una prioridad para Jennifer Doudna, científica de la Universidad de California, Berkeley, que compartió el Premio Nobel de Química por ser pionera en el método de edición de genes, CRISPR, que sustenta Casgevy. «No estará ampliamente disponible hoy», dijo. «Ahora que tenemos esta aprobación, realmente necesitamos descubrir cómo abrirla a más personas».
Dos factores clave lo ponen fuera del alcance de los pacientes en África.
Primero, el precio: los tratamientos son demasiado caros para los gobiernos que luchan por pagar los servicios básicos de salud. En algunos casos, puede haber costos adicionales sustanciales, como la estadía prolongada del paciente en el hospital para recibir terapia genética.
El segundo obstáculo es la infraestructura médica: administrar el tratamiento es un proceso que dura meses en los centros médicos que pueden realizar trasplantes de células madre. Las células de los pacientes deben ser recolectadas y transportadas a un laboratorio para su fabricación, someterse a una quimioterapia agotadora y soportar una larga estancia en el hospital.
«Esta medicina que requiere muchos recursos puede no ser apropiada en muchos lugares donde la cantidad de recursos para la atención médica es más limitada», dijo el Dr. David Altshuler, director científico de Vertex.
Dijo que la compañía está trabajando para desarrollar enfoques más baratos y fáciles para tratar a los pacientes con anemia falciforme en todo el mundo, incluida una pastilla simple, que aún no ha sido probada en humanos. «Ha tardado mucho en llegar y siento que estamos en el comienzo de la siguiente fase», dijo.
Una portavoz de Bluebird Bio, Jess Rowlands, dijo que la «desafortunada realidad» es que la infraestructura necesaria para este tipo de terapias genéticas «no existe en gran parte del mundo». Bluebird “seguirá invirtiendo en enfoques que puedan respaldar el acceso global en el futuro”, afirmó.
Los nuevos medicamentos suelen debutar en los países ricos años antes de llegar a las zonas más pobres del mundo. Las disparidades se han exacerbado en los últimos años, a medida que una ola de terapias de vanguardia con precios impresionantes ha transformado las vidas de los pacientes en los países ricos. Vertex en particular ha enfrentado críticas por mantener sus medicamentos pioneros para la fibrosis quística fuera del alcance de miles de pacientes en países de bajos ingresos.
Los productores cobran precios altos incluso cuando está claro que los países de bajos ingresos no pueden permitirse el lujo de soportar esos costos para proteger su capacidad de exigir precios más altos en lugares como Estados Unidos y Europa.
La Dra. Obiageli Nnodu, directora del programa de anemia falciforme de la Universidad de Abuja en Nigeria, ha estado analizando la nueva terapia genética con algunos de sus pacientes. Es una fuente de alegría, dijo, «pero está a un paso de la luna».
Se cree que la mutación que causa la anemia falciforme ocurrió hace 7.000 años en África occidental. (En todo el mundo, la mayoría de las personas que padecen la enfermedad son de ascendencia africana). Se volvió más común en lugares donde la malaria era endémica porque una sola copia del gen protege contra la infección por malaria. Pero dos copias del gen hacen que los glóbulos rojos se deformen hasta adoptar una forma de hoz que puede bloquear los vasos sanguíneos, provocando dolores insoportables, derrames cerebrales y otros problemas que acortan la vida.
Casgevy modifica el ADN de los pacientes para corregir la causa subyacente de su enfermedad. En un estudio clínico eliminó las crisis dolorosas 29 de 31 pacientes con anemia falciforme.
Las dudas sobre el acceso se extienden a Estados Unidos, donde muchas personas con la enfermedad son pobres y viven en estados que no han ampliado sus programas de Medicaid.
Quienes puedan recibir Casgevy en Estados Unidos y otros países de altos ingresos acudirán a centros médicos acreditados para realizar trasplantes de células madre. Casi 200 Los programas clínicos en ocho países (la gran mayoría en Estados Unidos y ninguno en África) han recibido el sello de aprobación de la Fundación para la Acreditación de la Terapia Celular, un grupo con sede en Estados Unidos que monitorea hospitales.
Las células de pacientes recolectadas en esos hospitales se enviarán por avión a una instalación de fabricación en Estados Unidos o Europa. Allí, los científicos utilizarán el sistema de edición de genes CRISPR-Cas9 para desactivar un gen clave. Esta es la primera terapia aprobada que utiliza CRISPR.
Este proceso complejo y costoso está lejos del nivel de atención disponible hoy para la mayoría de los pacientes africanos con anemia falciforme.
Pocos países africanos cuentan siquiera con pruebas rutinarias de detección de la enfermedad de células falciformes en los recién nacidos, algo que es estándar en los países ricos. Sin ser diagnosticados, estos niños se pierden el tratamiento crucial con penicilina que puede protegerlos de la neumonía que a menudo mata a los pacientes con anemia falciforme cuando son niños. En Nigeria, Se estima que hasta la mitad de los niños con anemia falciforme mueren. antes de su quinto cumpleaños.
Además de eso, muchos no tienen acceso a un medicamento llamado hidroxiurea que mantiene los glóbulos rojos redondos y reduce los episodios de dolor intenso. Este medicamento cuesta alrededor de 7 dólares al mes por paciente en Nigeria, lo que todavía lo deja fuera del alcance de muchas familias, dijo el Dr. Nnodu. Muchos de sus pacientes tienen problemas para pagar incluso analgésicos básicos como ácido fólico y analgésicos, dijo.
Hasta las nuevas terapias genéticas, la única cura para la anemia de células falciformes era un trasplante de médula ósea, en el que las células madre de los pacientes se eliminaban y se reemplazaban con células sanas de un donante que no padecía la enfermedad de células falciformes. El procedimiento está reservado sólo para los casos más graves porque no siempre funciona y es riesgoso; mata del 5 al 20%. de quienes lo padecen, dependiendo de su edad.
Varios centros médicos en el África subsahariana han comenzado recientemente a realizar trasplantes de médula ósea para pacientes con anemia falciforme, pero sólo un puñado de pacientes africanos adinerados pueden permitírselo.
En Dodoma, la capital de Tanzania, el hospital Benjamin Mkapa ha realizado hasta ahora cinco trasplantes, lo que le ha costado al gobierno unos 50.000 dólares por paciente. La Dra. Stella Malangahe, hematóloga local, dijo que sus pacientes a menudo le preguntan cuándo comenzará el hospital a ofrecer terapia génica. No tiene respuesta.
Un número pequeño pero creciente de pacientes africanos viaja a la India para recibir trasplantes de médula ósea, donde son más baratos y los hospitales tienen más experiencia en realizarlos. El Instituto de Investigación Fortis Memorial en Gurugram, en las afueras de Nueva Delhi, ha realizado este tipo de trasplantes en casi 100 pacientes africanos con anemia de células falciformes, según el Dr. Vikas Dua, jefe de hematología pediátrica.
Mgaraganza, la madre tanzana que trabaja en un banco en Dar es Salaam, trasladó temporalmente a su familia a la India en septiembre para que sus dos hijos pudieran recibir trasplantes allí. Ella donó sus células madre sanas y los niños se sometieron a quimioterapia y se les infundieron las nuevas células. La factura final por dos trasplantes podría ser de 80.000 dólares, y todavía está tratando de descubrir cómo conseguir el dinero.
Los niños luchan contra los efectos secundarios de los medicamentos para trasplantes. Mgaraganza hubiera preferido que recibieran terapia génica, de la que se enteró viendo vídeos de YouTube. Pero sus hijos no podían esperar hasta que alguien encontrara una manera de llevarlo a África, dijo.
Nkem Azinge, director de proyectos del gobierno en Abuja, Nigeria, ha estado ahorrando dinero para pagar un trasplante de médula ósea en la India. A sus 34 años, sabe que está a menos de una década de la esperanza de vida promedio de un paciente nigeriano con anemia falciforme y que cada ataque de dolor que sufre causa más daño a sus órganos. Ahora está considerando la posibilidad de suspender su plan en India y, en su lugar, tratar de encontrar una manera de llevar la terapia genética al extranjero.
“Si tuviera la oportunidad, lo haría porque vivo con un dolor inimaginable”, afirmó.
Además de la industria, otros grupos de investigación, incluidos los Institutos Nacionales de Salud y el Dr. Doudna’s El Instituto de Genómica Innovadora de Berkeley está desarrollando técnicas que harían que la terapia génica para la anemia falciforme sea más barata y más fácil de administrar. Pero los expertos advierten que aún no se ha demostrado que estos enfoques funcionen y aún faltan muchos años para su implementación.
La población de pacientes con anemia falciforme en África seguirá creciendo a medida que se amplíen las pruebas de detección y el acceso a intervenciones básicas y mueran menos niños recién nacidos. Esto aumentará las posibilidades de que dos personas con el rasgo genético de la anemia falciforme tengan un hijo que pueda tener la enfermedad hereditaria.
El Dr. Léon Tshilolo trata a pacientes con anemia falciforme en un hospital de Kinshasa, capital de la República Democrática del Congo. Algunos luchan por recaudar incluso $7 al mes para medicamentos básicos; dos viajaron al extranjero para trasplantes de médula ósea. Cada vez más se preguntan sobre las terapias génicas.
“Mis pacientes jóvenes, adolescentes, tienen Internet”, dijo, “y dicen: ‘Doctor, vi que algunas personas que tienen esta enfermedad están completamente curadas. ¿Cuándo llegará a Kinshasa?’”
